DERIVATION URINAIRE APRES CYSTECTOMIE TOTALE : DIFFERENTS TYPES
L'intervention consiste à enlever toute la vessie et à créer un nouveau montage urinaire. Le geste chirurgical emporte généralement la vessie et la prostate chez l'homme et l'utérus chez la femme.
Pour permettre l’élimination des urines, il existe plusieurs possibilités :
Rétablissement de la continuité urinaire naturelle en interposant un réservoir intestinal entre les uretères et le sphincter de l’urètre.
Dérivation des urines à la peau :
Soit continente en créant un sphincter intestinal avec evacuation des urines par des sondages intermittents.
Soit par l’intermédiaire d’un conduit intestinal qui permet l’évacuation de l’urine dans un réservoir externe (une seule poche de recueil des urines).
Soit par abouchement direct des uretères à la peau avec maintien d’une sonde dans chaque uretère (deux poches de recueil).
Lors de la programmation d’une cystectomie, avant de choisir la derivation urinaire, la question principale est de savoir s’il est possible de conserver l’urètre. Lorsque le carcinome vésical s’étend jusqu’à l’urètre, meme superficiellement, la conservation de l’urètre n’est pas souhaitable et impose une dérivation urinaire externe.
L’urètre peut être conservé : realisation d’une néo-vessie ou entéroplastie de remplacement
Le principe d’une vessie de remplacement est le suivant : utiliser une anse intestinale, la façonner de façon à créer un réservoir, l’aboucher aux uretères et à l’urètre en ayant pris bien soin de conserver le sphincter strié, qui assure la continence urinaire.
Le but de cette néo-vessie est de remplacer au mieux la vessie native en préservant le haut appareil urinaire. Elle doit permettre une continence la meilleure possible, une vidange complète par poussées abdominales et relâchement périnéal.
Complications des néo-vessies :
Quelle que soit la néo-vessie choisie, le taux de complications chirurgicales est d’environ 20%. Il est dominé par les complications d’ordre digestif (occlusion intestinale, fistules iléales, éventrations…).
Néovessie ou entérocystoplastie de remplacement
Surveillance des néo-vessies :
Il est important de surveiller le fonctionnement de ces néo-vessies : évaluation de la continence et recherché d’une rétention chronique, qui conduit à un dysfonctionnement majeur par hypotonie et à une atteinte du haut appareil urinaire.
En pratique, l’acquisition de la continence n’est pas automatique et nécessite une rééducation périnéale et abdominale. Grâce à cette rééducation, la continence diurne est généralement acquise au bout d’un an et estimée à 90%. La continence nocturne s’acquiert plus difficilement, mais au bout de 2 ans, le taux de continence est d’environ 80%. Le principal risque des néo-vessies est la rétention chronique, qui se fait le plus souvent à bas bruit avec pour conséquence la distension de la poche et l’infection urinaire. La mauvaise vidange de la néo-vessie conduit alors à une hyperpression dans les cavités urinaires supérieures et à une insuffisance rénale.
L’urètre ne peut être conservé : réalisation d’une stomie cutanée
Dérivation transiléale type BRICKER
Si l’urètre doit être retiré, il est proposé la réalisation d’une urétérostomie cutanée trans-iléale type Bricker. Il est aussi possible de réaliser une dérivation continente.
Urétérostomie cutanée trans-iléale type Bricker
Elle consiste en l’implantation des uretères dans un segment d'intestin (iléon) isolé, qui est lui-même abouché à la peau. Il n’y a qu’un orifice cutané (stomie), appareillé avec une poche de recueil collée sur la peau, aucune sonde urinaire n’est nécessaire. Le choix du site d’implantation de la stomie sur l’abdomen est primordial pour le confort de vie ultérieur. Le patient est éduqué à la pratique des soins locaux par une infirmière spécialisée. La modification de l’image corporelle peut être mal vécue et fait l’objet d’une prise en charge spécifique.
Dérivation continente
Le principe en est le suivant : confection d’un réservoir intestinal, qui est connecté à la peau par une valve continente. Le patient devra donc se sonder régulièrement pour évacuer les urines du réservoir.
Pour réaliser la valve continente, deux techniques sont le plus souvent utilisées :
Soit l’utilisation de l’appendice.
Soit la confection d’une valve par invagination d’une anse d’intestin grêle ; cet artifice permet à l’urine qui remplit progressivement le réservoir de s’infiltrer tout autour du manchon et ainsi d’augmenter la pression pour permettre la continence.
Au total, le remplacement vésical est une intervention plus complexe que la dérivation cutanée selon Bricker. Il permet de conserver une image corporelle acceptable, en préservant la miction par les voies naturelles. Cette modalité serait associée à une meilleure qualité de vie.
Dans le même temps, la dérivation selon Bricker a très largement bénéficié des progrès technologiques des appareillages, ainsi que de l’aide apportée aux malades par les associations de stomisés.
En conclusion, l’analyse de la qualité de vie des patients ayant soit un Bricker, soit un remplacement vésical a montré que les patients étaient capables de s’adapter à des situations très variées et d’en être le plus souvent satisfaits.
La cystectomie génère de nombreux troubles non urinaires, en particulier sexuels et digestifs. Mais les troubles de la continence semblent être les plus gênants, quel que soit le mode de dérivation choisi. Ce point souligne l’importance de l’information préalable, de la prise en charge et de l’accompagnement spécialisé, tant avant qu’après l’intervention.